佛山市职工医疗保险医疗须知

佛山市职工医疗保险医疗须知
 
 
一、单位和职工按什么标准缴纳基本医疗保险费?
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同按月缴纳,缴费基数按上年度市在岗职工月平均工资的80%。 职工和灵活就业人员的参保缴费费率为7.6%,其中用人单位缴费费率为5.6%,个人缴费费率为2%,灵活就业人员单位缴纳部分由个人承担。
二、个人帐户是如何建立的?
1、参保人个人缴纳的(缴费基数的2%)全部划入个人帐户(医疗卡)。
2、单位缴纳部分按在职职工每人每月按缴费基数的0.8%划入,退休人员按在职职工缴费基数的3%划入。
三、社保医疗卡(个人帐户)使用范围有何规定?
1、个人帐户(保障卡)用于支付参保人在定点医院就医和定点药店购药费用;
2、个人帐户可用于支付直系亲属在定点医院就医和定点药店购药费用;
3、个人帐户可用于支付家庭成员健康体检及中医“治未病”的费用:
4、户口迁到外地的退休参保人,由个人提出申请,经社保部门核准后,其基本医疗保险个人账户可随养老金一起发放,用于支付就医费用。
5、参保人死亡个人帐户(保障卡)的余额由法定继承人领取。
四、医疗保障卡损坏了或丢失了怎么办?
1、医疗保障卡损坏了可以持医疗保障卡、本人身份证原件及复印件到发卡银行属下的各个营业所申领新卡。
2、医疗保障卡丢失时,参保人应及时携带身份证原件及复印件向发卡银行属下的各个营业所报失并补办医疗保障卡,节假日期间或在区外丢失医疗保障卡时可先直接致电保障卡下角电话挂失,7天内再到各营业所补办申领新卡手续。
五、如何申请特定病种门诊治疗? 佛山市城镇职工基本医疗保险文件规定的32种慢性病的门诊医疗费用可纳入基本医疗保险报销范围。 职工基本医疗保险门诊特定病种目录及基金支付限额标准 序号 病种名称 基本医疗基金支付限额 备注 标准(一年计)
1 帕金森氏综合征 4500元  
2 癫痫(需长期服药的)
3 精神分裂症
4 双相情感障碍(躁狂抑郁性精神病)
5 类风湿关节炎(关节功能障碍)
6 地中海贫血
7 重症肌无力
8 甲状腺功能减退症
9 混合性结缔组织病
10 干燥综合症
11 泌尿系结石(体外碎石) 5000元  
12 耐多药肺结核
13 系统性红斑狼疮 1
4 糖尿病(有糖尿病症状且空腹血糖>7.8MMOL/L或餐后2小时血糖>11.1MMOL/L)
15 慢性肝炎 16 各种心脏病合并心功能不全2级以上(含2级)
17 高血压病Ⅱ期以上(含Ⅱ期)
18 脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)后遗症及脑障碍性病变后遗症
19 白内障(手术治疗) 5500元  
20 再生障碍性贫血
21 血友病
22 慢性肾炎
23 肾病综合征
24 慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染
25 恶性肿瘤(非放、化疗)
26 肝硬化(失代偿期)
27 恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗) 40000元  
28 器官移植术后抗排斥治疗
29 造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)
30 丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗 45000元  
31 血友病(凝血因子治疗)
32 慢性肾功能不全血液透析、腹膜透析治疗 10万元,超出部分经社保经办机构审批解决。   特定门诊当年实际限额=限额标准÷12×当年剩余月份  参保人持本人身份证、相关病历、疾病诊断证明、检查、化验报告单等资料到澳门葡京注册社保局各办事处填写《佛山市基本医疗保险门诊特定病种申请》;对初审符合条件的参保人打印体检表,参保人在规定时间和地点进行免费体检。经检验达标批准的,从体检的次月起享受特定病种门诊待遇。经审核符合免检条件的,当场受理,15个工作日内办结,于次月起享受特定病种门诊待遇。 每个社保年度对已享受门诊特定病种待遇的参保人进行抽检,体检合格的继续享受门诊特定病种待遇,不达标的或不按规定进行体检的,下个社保年度停止享受门诊特定病种待遇。
六、如何办理特定病种门诊报销手续?报销比例是多少? 经批准享受门诊特定病种待遇的参保人在佛山市内各定点医疗机构凭身份证和《佛山市基本医疗保险门诊特定病种确认表》办理联网结算。经批准在市外指定医院就医的需携带身份证、病历、发票和清单等资料到社保各办事处办理零星报销手续。 属于门诊特定病种且纳入基本医疗保险范围的医疗费用,报销比例为:在职75%,退休80%,其中,恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、丙肝-聚乙二醇α-2a干扰素治疗、血友病-凝血因子治疗按90%支付。
七、参保等待期是如何规定?   参保人成功缴费的,自申请办理参保手续之日起连续缴费满90 天后(第91 天零时起)才能享受除医疗保险个人账户外的医疗保险待遇。中途中断缴费超过30 天后续保的,视作重新参保,参保年限按实际缴费年限累计计算。
八、什么是医疗保险统筹基金的起付标准? 所谓医疗保险统筹基金的起付标准即通常所说的统筹基金给付的“门槛”,指在统筹基金支付医疗费用前,参保人按规定先自付一定数额后,统筹基金才按规定的一定比例给付的标准。
九、现在佛山市医疗保险统筹基金起付标准是多少?报销比例是多少? 市内定点 医院级别 人员 类别 起付标 准(元) 统筹基金支付比例 一级医院 在职 400 98% 退休 300 100% 二级医院 在职 600 90% 退休 500 93% 三级医院 在职 1200 85% (恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植按90%) 退休 1000 十、参加基本医疗保险后最高可报销多少医疗费? 参保人在一个社保年度内基本医疗统筹基金最高可报销30万元,大病保险最高支付限额为20万元。
十一、参保人住院的医疗费如何报销?
(1)参保人在已联网结算的定点医院住院的,须在入院后3日内,凭身份证到医院的社保窗口进行医保登记,出院时在医院直接办理结算报销手续。 因系统问题等原因导致参保人不能即时结算报销的,须在出院当日办理非即时结算审核手续,并填写《佛山市参保人员特殊情况就医审核表》,经医院确认并交由驻院医管员即时审核。未经审核的医疗费不予报销。
(2)参保人在未联网结算的医院住院,出院时其住院医疗费用先由个人垫付。自出院之日起三个月内,持本人户口簿原件和复印件、身份证原件和复印件、本人农业银行账户(借记卡或存折澳门葡京注册)复印件、住院医疗费用发票原件、住院明细清单、出院证明书和出院小结等资料,到所在镇、街道的社保局办事处办理报销手续。
十二、参保人转院治疗有何规定?
1、经市内二级及以上定点医院转诊并经社保局核准,到市外指定医院住院的,纳入医疗保险支付范围的费用按市内同等级定点医疗机构的支付比例支付;
2、因病情需要,经社保局核准,直接到市外指定医院住院的,纳入医疗保险支付范围的费用按市内同等级定点医疗机构的支付比例的70%支付;
3、经核准到市外非指定医院住院的,纳入医疗保险支付范围的费用按市内同等级定点医疗机构的支付比例的50%支付。
4、未经核准自行到市外非指定医院住院的医疗费用,不予办理报销手续。
十三、异地住院或转院治疗如何申请?
1、参保人因病情需要转往市外指定医院住院的,住院前由本人或其家属持市内二级及以上定点医疗机构开具的转诊证明、相关病历以及本人身份证(他人代办的,需提供代办人身份证),到我局各办事处办理转院审批手续。危急重症的可先行转院,并于五个工作日内按上述要求补办转院审批手续。
2、参保人因病情需要自行到市外指定医院就医的,住院前由本人或其家属持相关病历以及本人身份证(他人代办的,需提供代办人身份证),到我局各办事处办理审批手续。
十四、如何办理长期异地居住或驻外地工作的约定医院申请? 长期异地居住180天(含180天)以上的退休人员,一级至四级工伤伤残职工和单位派驻市外180天(含180天)以上的在职职工,可在当地选择2-3间当地医保定点医院作为约定医院,报社保分局各办事处办理审批备案。因病住院时,在约定的医院就医可按照佛山市内同等级定点医院比例报销。
十五、什么是大病医疗保险?大病医疗支付比例是多少?最高支付限额是多少?  参保人一个社保年度内(按出院日期核定),参保人发生的政策范围内的个人自付医疗费用(基本医疗保险起付标准除外),累计不足2万元的部分,由个人承担;累计超过2万元(含)至5万元的部分,由大病保险资金支付60%;累计超过5万元(含)至10万元的部分,由大病保险资金支付70%;累计超过10万元(含)以上的部分,由大病保险资金支付80%。大病保险最高支付限额为20万元。 十六、大病医疗保险待遇如何申请? 符合大病补助报销的医疗费用,无需另外办理申请手续,与基本医疗保险待遇一并结算。 咨询电话: 88230508(荷城办事处) 88803233(杨和办事处) 88837938(明城办事处) 88848338(更合办事处)
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